广东省深圳市劳动和社会保障局


深圳市劳动和社会保障局关于印发《深圳市社会医疗保险费用结算办法》的通知

深劳社规〔2008〕7号

各有关单位：

　　为加强我市社会医疗保险费用结算管理，合理使用社会医疗保险基金，根据《深圳市社会医疗保险办法》、劳动和社会保障部《关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见》的有关规定，我局制定了《深圳市社会医疗保险费用结算办法》。现予印发，请遵照执行。

深圳市劳动和社会保障局
二○○八年四月二日

深圳市社会医疗保险费用结算办法

　　第一条 为加强我市社会医疗保险费用结算管理，合理使用社会医疗保险基金，根据《深圳市社会医疗保险办法》、劳动和社会保障部《关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见》的有关规定，制定本办法。

　　第二条 我市社会保险机构与定点医疗机构及定点零售药店之间的医疗保险费用结算（以下简称医疗保险费用结算），适用本办法。

　　第三条 医疗保险费用结算分别采取以下方式进行：

　　（一）门诊大病（第一类）综合医疗保险门诊、定点零售药店一般基本医疗费用和地方补充医疗费用按服务项目结算；

　　（二）住院医疗保险、农民工医疗保险门诊基本医疗费用按绑定参保人数定额包干；

　　（三）门诊大型医疗设备检查和治疗费用按核定的门诊次均费用偿付标准结算；

　　（四）门诊血透基本医疗费用和地方补充医疗费用按有关协议规定的费用偿付标准总额结算；

　　（五）生育医疗保险参保人产前检查的基本医疗费用按服务项目结算；

　　（六）一般住院基本医疗费用和地方补充医疗费用按服务单元并结合住院门诊人次比标准结算；

　　（七）部分病种或治疗项目的住院基本医疗费用和地方补充医疗费用按病种费用偿付标准结算；

　　（八）长期住院的精神分裂症病人的住院基本医疗费用和地方补充医疗费用按年度包干结算；

　　（九）参保人住院发生的基本医疗保险、地方补充医疗保险费用超过医院住院平均费用偿付标准4倍以上的，单独偿付，其中90%按服务项目结算，10%按服务单元结算；医院住院平均费用偿付标准4倍以下的费用，按服务单元结算；

　　（十）其他费用结算按协议约定的方式结算。

　　第四条 定点医疗机构应于每月10日前将上月下列资料报送市社会保险机构审核：

　　（一）《深圳市定点医疗机构医疗费用月报表》；

　　（二）医疗保险费用结账单；

　　（三）住院费用结账单；

　　（四）门诊大型医疗设备检查和治疗审批单及检查报告单等的复印件及统计表；

　　（五）门诊大病《证明书》等资料及结算单；

　　（六）农民工医疗保险住院费用账单、农民工医疗保险住院费用申请表（本部住院、转诊住院要分别单独建表）、农民工医疗保险费用申请汇总表。

　　第五条 定点零售药店应于每月10日前将上月下列资料报送市社会保险机构审核：

　　（一）深圳市定点零售药店医疗费用月报表；

　　（二）医疗保险费用结账单。

　　第六条 市社会保险机构发现定点医疗机构有违规情形的，违规费用不予以偿付，其余费用于每月下旬将上月应付的医疗费用划拨给定点医疗机构和定点零售药店。

　　第七条 市社会保险机构每月按核准总费用的95%划拨给定点医疗机构和定点零售药店。其余5%的费用根据定点医疗机构和定点零售药店执行社会医疗保险政策情况及定点医疗机构信用等级评定结果决定支付比例。

　　第八条 年终结算时，全年发生的住院总费用在标准总费用以下的，按实际发生的住院总费用偿付；全年发生的住院总费用超过标准总费用的，按标准总费用偿付（住院起付线以下的费用除外）。全年发生的总人次在核定人次之下的，按实际发生的总人次偿付，全年发生的总人次超过核准总人次的按标准总人次偿付。

　　第九条 参保人在定点医疗机构门诊、定点零售药店发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用，属于个人账户支付的，由定点医疗机构和定点零售药店直接划扣，所划扣的费用由市社会保险机构与定点医疗机构、定点零售药店结算。

　　当月应付门诊费用总额＝医保记账费用总额×95%。

　　第十条 综合医疗保险参保人在本市定点社区健康服务中心、社区医疗服务站发生的符合基本医疗保险药品目录和地方补充医疗药品目录的门诊药品费用，按以下标准结算：

　　当月统筹基金应付门诊药费总额＝医保药品记账费用总额×30%×95%；

　　当月个人账户应付门诊药费总额＝医保药品记账费用总额×70%×95%。

　　第十一条 门诊大病的门诊基本医疗费用和地方补充医疗费用，由定点医疗机构按规定记账，市社会保险机构按月与定点医疗机构结算。

　　当月应付门诊大病费用总额＝医保记账费用总额×95%

　　第十二条 农民工医疗保险、住院医疗保险参保人的门诊基本医疗费用，按绑定参保人数，市社会保险机构按月与结算医院定额结算。

　　当月应付门诊费用总额＝6元×绑定人数×95%。

　　第十三条 定点医疗机构门诊大型医疗设备检查和治疗的诊疗费用（包括造影剂），其记账费用按核定的门诊次均大型医疗设备检查和治疗费用偿付标准结算，低于标准费用的，按实际发生的费用结算，高于标准费用的，按标准费用结算。

　　第十四条 定点医疗机构门诊尿毒症血透的记账费用按与定点医疗机构协议的费用偿付标准总额结算。

　　第十五条 生育医疗保险参保人产前检查的常规、基本项目，按服务项目与定点医疗机构结算。产前检查的具体费用偿付标准在协议中明确。

　　当月产前检查应付费用＝医保的记账费用总额×95%。

　　第十六条 按服务单元偿付的住院医疗费用，采用与各定点医疗机构协议平均住院人次费用标准的方式结算。

　　平均住院人次费用包括以下项目费用：诊金、床位费、药品费、检验费、手术及麻醉费、抢救费、监护费、护理费、检查费、治疗费、材料费和大型手术设备仪器费等。各定点医疗机构平均住院人次费用标准及按照门诊和住院人次比例核定的住院人数，在《深圳市社会保险基金管理局与定点医疗机构协议书》中确定。

　　计算公式为：标准费用总额＝平均住院人次费用标准×住院人次。

　　每月实际住院总费用低于协议标准费用总额的，按实际发生的住院费用计算偿付，计算公式为：当月应付住院费用偿付总额＝实际记账的住院费用×95%。

　　住院总费用高于协议标准费用总额的，按协议标准费用总额计算偿付（住院起付线以下的费用除外），计算公式为：当月应付住院费用偿付总额＝标准费用总额×95%。

　　第十七条 市社会保险机构与定点医疗机构若干病种或治疗项目（如心外科手术病种、心血管介入检查治疗、分娩及产后访视、计划生育手术等）按病种或治疗项目费用偿付标准结算，结算方式和标准在《深圳市社会保险基金管理局与定点医疗机构协议书》中规定。

　　第十八条 市社会保险机构与部分定点医疗机构签定协议，对长期住院的精神分裂症病人的基本医疗费用实行费用包干结算。每名患者包干费用总额在《深圳市社会保险基金管理局与定点医疗机构协议书》中确定。计算公式为：应付住院费用偿付总额＝每名患者包干费用总额×患者人数×95%。

　　第十九条 农民工医疗保险参保人经核准转诊到市内或市外医疗机构发生的住院医疗保险费用，市社会保险机构参照协议平均住院人次费用标准，按服务的单元结算方式与定点医疗机构结算，实行按月偿付、超支分担的形式，即实际平均记账费用低于协议平均住院人次费用标准的按实际费用支付；高于协议平均住院人次费用标准的，按协议平均住院人次费用标准支付，超出部分，由市社会保险机构与转出的结算医院按9∶1的比例分担。

　　第二十条 定点医疗机构、定点零售药店的医疗费用中，经社会保险机构核实属违规费用的，从下月应当偿付的费用中扣除。

　　第二十一条 定点医疗机构划分为三级医院、二级医院、一级医院以及其他医疗机构（如门诊部、企事业单位的卫生所（室）和社区健康服务中心）等级别。

　　第二十二条 市社会保险机构对信用好、服务优质的定点医疗机构进行奖励。

　　第二十三条 本办法自2008年4月1日起施行。原《深圳市城镇职工社会医疗保险费用结算办法》（深社保发〔2003〕80号）自本办法实施之日起废止。


　

浙江省人民政府


浙江省社会中介机构管理办法

省政府令第135号


　　《浙江省社会中介机构管理办法》已经省人民政府第６０次常务会议审议通过，现予公布，自２００２年２月１日起施行。


省　长
二○○一年十二月四日



　　第一章　总　　则
　　第一条　为促进中介服务业的发展，规范社会中介机构的行为，维护中介服务市场秩序，保障社会中介机构及委托人的合法权益，根据国家有关法律、法规规定，结合本省实际，制定本办法。
　　第二条　本省行政区域内的社会中介机构（以下简称中介机构）及其执业人员应当遵守本办法。
　　第三条　本办法所称中介机构，是指依法设立的运用专门的知识和技能，按照一定的业务规则或程序为委托人提供中介服务，并收取相应费用的组织。包括：
　　（一）独立审计机构；
　　（二）资产、土地、工程等评估机构；
　　（三）工程监理机构；
　　（四）法律、档案等服务机构；
　　（五）信息、技术、工程等咨询机构；
　　（六）检测、检验、公证、认证机构；
　　（七）职业、人才、婚姻等介绍机构；
　　（八）工商登记、商标、专利、税务、房地产、招投标、因私出入境等代理机构；
　　（九）符合本办法规定的其他组织。
　　第四条　县级以上人民政府应当将中介服务业纳入国民经济和社会发展规划，优化中介服务业的发展环境，促进中介服务业健康、有序发展。
　　第五条　县级以上人民政府财政、司法、科技、教育、建设、水利、质量技术监督、国土资源、公安、民政、劳动保障、人事等行政部门按照法律、法规及本办法的规定，分别负责有关中介机构及其执业人员的监督管理。
　　审计部门负责独立审计机构的业务质量监督。
　　工商行政管理部门负责中介机构的工商登记和监督。
　　第六条　中介机构应当加入行业协会，或成立中介行业协会。
　　行业协会应当制订本行业自律规范和惩戒规则，做好自律管理和监督，发挥行业自律作用，指导本行业中介服务业的发展。
　　中介执业人员应当接受行业协会的自律监督。

　　第二章　机构设立与执业资格
　　第七条　设立中介机构应当具备下列条件：
　　（一）有自己的名称、固定的场所和必要的设施，以及与其开展中介业务相适应的资金；
　　（二）有健全的执业规则以及其他相应的管理制度；
　　（三）取得执业资格的专职执业人员不少于３人；
　　（四）兼职执业人员不得超过本行业规定的人数比例；
　　（五）法律、法规规定的其他条件。
　　第八条　中介机构设立实行登记制度。设立中介机构应当向所在地工商行政管理部门申请设立登记；未办理工商登记的，不得从事营利性中介活动。
　　法律、法规规定中介机构在办理工商登记前应当由有关行政部门审批，或对中介机构设立有特别规定的，从其规定。
　　本省以外的中介机构在本省设立分支机构的，应当在分支机构所在地办理登记手续。
　　第九条　鼓励中介机构实行规模化经营，提高中介机构的服务质量和竞争力。
　　新设立的中介机构应当采用合伙制或有限责任公司制，原有中介机构应当逐步改制为合伙制或有限责任公司制。
　　第十条　中介机构不得隶属于行政机关，应当独立建制并承担法律责任。
　　国家行政机关工作人员不得在中介机构兼职。
　　第十一条　法律、法规、规章规定对中介机构实行专业资质认定制度的，有关行政部门应当按照法律、法规、规章规定执行。
　　第十二条　中介执业人员实行执业资格制度。中介执业人员应当按照法律、法规、规章的规定取得执业资格；未取得资格的，不得执业。
　　第十三条　除国家另有规定外，中介执业资格应当通过考试取得。国家对中介执业人员资格考试另有规定的，依照国家规定办理；国家尚未规定的，实行全省统一考试。全省考试办法由有关行政部门组织有关行业协会制定，报省人民政府备案。

　　第三章　中介执业行为
　　第十四条　中介机构开展活动，应当遵守法律、法规、规章的规定，遵守职业道德，遵循自愿、公平、诚实信用的原则。
　　第十五条　当事人有权自主选择中介机构为其提供服务。中介机构依法从事中介活动，其行为受法律保护，任何单位和个人不得干预。
　　行政机关不得凭借职权限定当事人接受其指定的中介机构提供的服务。法律、法规规定某项中介业务由特定中介机构提供的，从其规定。
　　行政机关在行政管理活动中，对依法设立的各中介机构出具的证明文件应当同等对待。
　　第十六条　中介机构及其执业人员在执业过程中除遵守业务规则外，还应当遵守下列规定：
　　（一）提供的信息、资料及出具的书面文件应当真实、合法；
　　（二）应当及时、如实地告知委托人应当知道的信息；
　　（三）对执业中知悉的商业秘密及其他秘密事项予以保密；
　　（四）妥善保管委托人交付的样品、定金、预付款、有关凭证等财物及资料；
　　（五）如期完成委托合同及业务规范规定的其他事项。
　　第十七条　除即时清结及简单的中介业务外，中介机构提供中介服务，应当依法与委托人签订合同。
　　第十八条　中介机构应当做好执业记录。执业记录应当记载下列内容：
　　（一）委托事项、委托人的具体要求；
　　（二）收取的费用及支付方式；
　　（三）履行合同应当遵守的业务规范的有关要求；
　　（四）委托事项履行情况，包括委托事项的接受、完成过程、终结手续的办理等。
　　第十九条　中介机构应当亮证、亮照经营，并在其经营场所的明显位置公布服务内容、服务规范、收费项目、收费标准、监督投诉机构的电话和地址等事项。
　　第二十条　禁止中介机构及其执业人员从事下列行为：
　　（一）提供的信息、资料可能危害国家安全及公共利益；
　　（二）故意提供虚假信息、资料，出具虚假验资报告、评估报告、证明文件及其他文件；
　　（三）索取合同约定以外的酬金或其他财物，或者利用执业便利谋取其他不正当利益；
　　（四）采取欺诈、胁迫、贿赂、串通等非法手段，损害委托人或他人利益；
　　（五）以回扣等不正当竞争手段承揽业务；
　　（六）强行或变相强行推销商品、提供服务；
　　（七）对客户实行歧视性待遇；
　　（八）执业人员同时在两个或者两个以上的同行业中介机构执业；
　　（九）聘用无执业资格人员执业，或者聘用依照本办法规定不得执业的人员执业；
　　（十）法律、法规、规章及行业规范禁止的其他行为。

　　第四章　法律责任
　　第二十一条　中介机构及其执业人员有下列行为之一的，由主管行业的行政部门按下列规定给予处罚：
　　（一）违反本办法第十二条规定的，责令其停止执业，对中介执业人员处以１０００元以上５０００元以下罚款，并可对指派中介机构处以２０００元以上１００００元以下罚款；
　　（二）违反本办法第二十条第（八）项规定的，责令其限期改正，对中介执业人员处以１０００元以上１００００元以下罚款；
　　（三）违反本办法第二十条第（九）项规定的，责令其限期改正，对中介机构处以１０００元以上１００００元以下罚款。
　　第二十二条　中介机构及其执业人员违反本办法第二十条第（二）项规定的，由主管行业的行政部门或工商行政管理部门对中介执业人员处以５０００元以上３００００元以下罚款，并可对中介机构处以１００００元以上５００００元以下罚款。
　　中介机构及其执业人员违反本办法第二十条第（一）项规定的，由有关行政部门依法予以处罚。
　　第二十三条　中介机构及其执业人员有下列情形之一的，由工商行政管理部门按下列规定予以处罚：
　　（一）无营业执照从事中介活动的，依照《浙江省取缔无照经营条例》处罚；
　　（二）违反本办法第二十条第（三）项规定的，责令其退还所得款项，并可对行为人处以１０００元以上１００００元以下罚款；
　　（三）违反本办法第二十条第（四）项规定的，责令停止违法行为，对中介机构处以１００００元以上５００００元以下罚款，并对直接责任人员处以３０００元以上３００００元以下罚款；
　　（四）违反本办法第二十条第（五）、（六）项规定的，依照《中华人民共和国反不正当竞争法》的规定处理；
　　（五）违反本办法第二十条第（七）项规定的，对中介机构处以１０００元以上１００００元以下罚款；
　　（六）违反本办法第十八条规定，对执业内容未予记录或记录不完整的，对中介机构处以２０００元以下罚款。
　　第二十四条　中介机构违反本办法第十九条规定，由价格或工商行政管理部门责令改正；逾期不改正的，处以３０００元以下罚款。
　　第二十五条　中介机构及其执业人员违反本办法规定，使委托人或他人利益造成损失的，由中介机构承担赔偿责任。中介机构可以对有故意或重大过失行为的执业人员追偿。
　　第二十六条　中介机构执业人员有本办法第二十条第（二）、（四）项情形之一的，今后一律不得从事中介执业活动；行政处罚的实施机关除依照本办法处以罚款外，还应当按照下列规定予以处理：
　　（一）对违法行为予以通报，并将通报内容在新闻媒体上公布；
　　（二）依照法律、法规直接吊销或建议执业资质管理机关吊销执业资格；
　　（三）对适用本条第（二）项以外的其他执业人员，通知被处罚人所在中介机构不得继续聘用其执业。
　　第二十七条　依照本办法第二十六条予以处理的执业人员，本省行政区域内的中介机构不得重新聘用。
　　第二十八条　行业协会应当掌握中介机构及其执业人员执业情况和违法违规情况，在协会内及时通报行政机关的惩戒、处罚情况。
　　第二十九条　对本办法规定的中介机构及其执业人员的违法行为的处罚，法律、法规另有规定的，按照有关法律、法规的规定执行。
　　第三十条　对行政机关的行政处罚决定等具体行政行为不服的，可依法申请行政复议或提起行政诉讼。
　　第三十一条　行政机关有下列情形之一的，按照下列规定予以处理：
　　（一）违反本办法第十五条第（二）项规定的，由行政监察机关责令其限期改正；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，按照法定程序，根据情节轻重，给予警告、记过、记大过的行政处分；
　　（二）违反本办法第十五条第（三）项规定的，由行政监察机关责令其限期改正，并予以通报批评；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，按照法定程序，根据情节轻重，给予警告、记过、记大过的行政处分；
　　（三）对应按本办法第二十六条规定予以处理而不予处理的，由行政监察机关责令其限期作出处理；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，按照法定程序，给予警告；逾期不处理的，根据情节轻重，给予记过、记大过、降级的行政处分；
　　（四）不履行法定职责或监督不力，导致本行政区域内的中介机构连续发生重大违法事件，造成严重后果的，对主要负责人和直接负责的主管人员，按照法定程序，根据情节轻重，给予记过、记大过、降级、撤职的行政处分；
　　（五）有其他玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊行为的，对有关责任人员，按照法定程序，根据情节轻重，给予行政处分。
　　第三十二条　对违反本办法规定，情节严重，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第五章　附　　则
　　第三十三条　本办法自２００２年２月１日起施行。