前言：独立保函纠纷案件审判现状分析

　　20 世纪五六十年代以来，独立担保因其明显优于从属性担保的债权保障功能而在国际融资实践中被广泛采用，后来有人称之为独立担保运动。在独立担保实践的推动下，相应的国际惯例和国际条约也已先后出台。独立保函，作为广义独立担保的重要方式之一， 我国立法对其并不明确，但独立保函纠纷在司法实践中已经出现，其异于传统担保的制度特征使得独立保函纠纷审理中存在较多新型疑难问题，因此，在司法实践层面上对其进行探讨和研究十分必要。

　　本次调研中，我们选取了天津、江苏、辽宁、北京、浙江、上海、山东、安徽等省市从2000年到2011年来的十一个独立保函纠纷案例进行调研分析。我们观察了当事人诉讼地位的构成和抗辩理由、分析了纠纷发生原因、归纳了案件争议问题、分析了法律适用情况以及相关问题的审判态度和裁量尺度。经过分析，我们将独立保函的案件类型分为三类：（1）申请人起诉要求确认索款无效，要求保证人中止支付保函项下款项；（2）受益人起诉讼要求支付保函项下的款项及利息；（3）保证人提起诉请要求申请人或者间接担保的指示行支付垫付保函款。

　　受益人提起诉讼，一般诉请为要求支付保函项下的款项及利息，这类案件，被起诉人的抗辩多为担保合同不是独立保函，即涉及独立保函的识别问题，此为本文研究的第一个问题。

　　申请人起诉均为要求确认索款无效，中止支付保函项下款项,理由为索款行为构成欺诈。我们所看到的这些案例中，各级法院认定欺诈与否往往都要涉及具体的合同履行等事实问题的审查，但在审查事实问题之前，每个法院都要解决一个关键的法律问题：独立保函案件能不能就基础合同的履行进行审查？这个问题也就是本文第二部分进行的探讨。

　　保证人提起诉请要求申请人或者间接担保的指示行支付垫付保函款。这类案件除了一般的合同纠纷的判断以外，涉及的争议难点基本上也是识别和欺诈例外。

　　本文讨论的第三部分，即关于法律适用问题。涉外案件的法院认定部分首先就要谈及法律适用，而独立保函的直接法律规定在我国尚未明确，当事人约定也五花八门，我们在调研过程中发现关于独立保函纠纷的法律适用问题还有应该予以规范之处，故本文一并予以研究。

　　一、独立保函的识别问题

　　独立保函作为担保制度体系的异类，其对传统担保的挑战和颠覆，让审判实践中很难依据传统担保的相关规定予以衡量和裁决。正因为其对保函人义务的苛刻和对受益人的极大保护，保函纠纷案件中，尤其是在受益人提起索款诉讼中，第一争议焦点可能就是对保函性质的认定 。实践中，各种保函名称和条款纷繁复杂，因此独立保函的识别是独立保函纠纷的前提问题和审判基础。

　　我们认为，首先可以从独立保函的特征和内容可以做出大致的识别。一般情况下，国际商务中，独立保函操作特点如下： 1、保证人担保的独立性；2、保证人担保责任确定依据的单据化；3、单据与担保条款的一致性（相符性）；4、清偿债务的第一性；5、保证人审查义务的表面性。国际商务中，独立保函主要有以下通用性条款：1、保函独立性条款；2、基础交易关系参照条款；3、先决条件条款；4、担保义务条款；5、有效期条款（包括生效日期、失效日期等）；6、延期条款；7、保函文本退还条款；8、担保的最高金额及支付货币条款；9、担保金额递减条款；10、付款时间和延迟利息条款；11、基础合同变更对保函的影响条款；12、保函转让及基础合同转让条款；13、抵消条款；14、司法管辖权与法律适用条款。

　　原则上来说，独立保函的识别应探究当事人的真意和约定，最大程度地遵从立约时的本意。具体来说，形式上的判断可以从以下几个层面：

　　（一）基本认定规则是以从属性保证为原则，独立保函为例外。基础合同与担保合同的主从关系是典型的担保模式的基本内涵，非主从关系的其他约定都只能作为例外而存在，因此必须在合同中另行约定，才能得到法律的认可。如果担保合同（保函）没有对基础合同与担保合同的关系作出约定，或者条款中没有显示保函的特征，则两者（即基础合同与保函）之间的关系只能是主从关系，在主合同无效时，担保合同作为从合同当然无效。这也表明法律对基础合同与担保合同的关系作出另行约定的明确授权。如果当事人未作出另行约定，则表明当事人放弃此项授权，接受了法定的、典型的主从关系原则，并在基础合同无效时，使担保合同当然无效，除非担保人对基础合同的无效有过错，否则不能要求其承担责任。

　　（二）当事人何种约定可以认定为独立保函。

　　有三种特殊情况值得注意：

　　1．保函名称与内容相悖的情况下。联合国贸促会起草的《合同担保统一书》规定：在合同形式内容相矛盾的情况下，担保合同性质的认定按以下两个原则处理：(1)如果保函名称是独立的或无条件的保函，那么，保函应认定为独立保函，其他与此性质约定相悖的条款无效；(2)如果保函名称虽称之为独立保函，但其他主要条款的规定明显地否定了其独立性，应根据其实质性内容而不是合同的形式名称来认定保函的法律性质。

　　2．保函名称没有明确保函类型的情况。第一，根据担保合同（保函）条款识别。担保合同（保函）中明确约定为“无条件、不可撤销担保的”或者约定为“见单/见索即付担保”的，或者约定为“担保人不享有先诉抗辩权和主合同一切抗辩权的”，比如：payable on the first demand，undertaking is unconditional，absolute undertaking，一般应认定为独立保函。第二，根据担保合同（保函）明确指明的法律适用识别。如沈达明教授指出的，有些合同除使用“保证合同”的名称外，还在该合同的文件中援引了保证法的有关规定，在这种情况下，就可以推定该合同是保证合同而不是独立担保合同 。再如最高人民法院刘贵祥庭长指出的：担保合同（保函）事前或事后明确约定适用《检索即付保函统一规则》的，应认定为独立保函 。

　　3．除此之外，国际商会《见索即付担保统一规则指南》(Guide To the ICC Uniform Rule For Duarantee)对如何识别见索即付担保列举了四种情况进行辅助说明：“除第四项外，其余均不是该规则所指的见索即付担保。(1)如果P与B签订了一个建筑工程承包合同，G银行在P的要求下，出具了以B为受益人的银行保函，保函规定：’如果P在履行上述建筑工程承包合同中违约，我将不超过1000万DM的范围内，赔偿你方的损失’。(2)在上述情况下，如果保函规定：’如果P上述合同履行中违约，我将在你方第一次书面请求下，在不超过1000万DM范围内立即偿付你方。’(3)如果保函规定：’在不超过1000万DM的范围内，我将在你方第一次书面请求时，偿付你方与上述合同有关的任何损失。’(4)如果保函规定：’我承诺一经你书面请求，在不超过1000万DM的范围内，立即偿付你请求的数额。’”

　　二 、独立保函纠纷中对基础合同的审查问题

　　独立保函的最基本特征是独立性，即基础交易的法律效力不能影响独立保证的法律效力。但独立保函毕竟源于基础交易，二者联系表现在以下几个方面，第一，基础交易关系是独立保函产生的前提和原因；第二，独立保函的权利义务虽然独立于基础交易合同，但独立保函的最终目的是为了保障基础交易中产生的债权的实现，这就决定了独立保函所产生的债务仍然是一种或有债务，只有在债务人违约的前提下，债权人才有权向保证人索赔，即使受益人在见索即付独立保证的情形下通过欺诈从保证人处获得索赔，债务人也可以通过法律途径将其追回；第三，保函中可以约定，保证责任随基础交易合同债务的履行而扣减，保函随基础交易合同的履行而解除和终止。

　　审判过程中，关于独立保函纠纷是否要审查基础合同的问题。笔者认为，首先，基础交易的法律效力不能影响独立保函的法律效力，独立保函很多“无条件”、“见索即付”等特征即是排除基础合同对保函效果的风险，所以在一般情况下，审理独立保函纠纷不应涉及基础合同的履行情况。在保函纠纷中，法院仅就担保法律关系进行审查，不应对主合同的履行情况进行认定。

　　但笔者认为，独立性的确是独立保函的特征之一，其影响着法院对责任承担、义务履行、保函效力等的分配与判断，却并不意味着对基础合同不能触碰。相反，正因为独立保函的最终目的是为了保障基础交易中产生的债权的实现，所以在特殊情况下，基础合同的审查不可避免。这并不影响对其独立责任的认定，也不否认其清偿债务第一性的特征，仅是为了确认索赔行为的正当性、合约性。

　　在独立保函纠纷中，当申请人称受益人做虚假陈述，进行欺诈性索款时，有时必须越过独立保函去审查整个案件事实，包括保函本身和基础合同的履行情况，来确定受益人在索款申明中的陈述与实际情况是否相符、认定保函受益人在书面索赔声明中是否存在虚假陈述，以此认定是否构成欺诈。欺诈的几种类型中，笔者认为，如基础合同已履行或未届履行期（如果基础合同债务人能确切地证明其已经完全履行了基础合同的义务，或明确地证明基础合同的履行期未到，即可相应地认定受益人向担保索赔行为具有欺诈性）、受益人违约（申请人能明确地证明其违约事件的发生时受益人的违约行为或其他不当行为所引起的）、索赔要求与基础合同无关等推定受益人索赔行为欺诈的情况下 ，对基础合同约定内容和履行状况进行审查的司法过程是完全必要的。

　　另外，同样具有独立性特征的信用证，在最高人民法院出台的《关于审理信用证纠纷案件若干问题的规定》司法解释第十四条也规定，人民法院在审理信用证欺诈案件过程中，必要时可以将信用证纠纷与基础交易纠纷一并审理。这同样也可证明信用证的独立性原则并不是封闭的，而与其独立性相似的独立保函纠纷中，对基础合同的审查有时也是必要的。

　　应特别注意的是，第一，欺诈例外不是对保函独立性的否认和例外，而是对独立性的补充，此种“例外”，我们理解为是“兑付例外”。欺诈例外原则是在承认独立保函的绝对性和无条件性担保功能的同时，将欺诈索赔作为担保人拒绝付款的抗辩理由，以阻止受益人恶意利用担保人无法根据基础合同及其履行情况行使抗辩权而滥用独立保函所赋予的索赔权利并谋求不正当利益的原则。第二，这种将独立保函纠纷与基础交易纠纷一并审理的方式并非如处理法律关系竞合那样简单。实际处理中，因为金融业务与贸易业务的差异性，可能涉及到当事人的不尽一致、基础合同和保函纠纷约定适用的法律不相同，甚至还可能涉及到管辖权的不同问题。比如，基础交易合同约定管辖的可能是仲裁，或者基础合同纠纷是不同于保函纠纷管辖的另一家法院，那么法院审理独立保函纠纷时对基础合同的审查有可能会影响仲裁庭或基础合同纠纷管辖法院对基础合同的审查判断。遇到这些情况时，从程序上来说，确立管辖权和法律适用应以保函关系为主要的确立标准。从实体上来说，独立保函纠纷中法院审查时对基础合同的涉及，只能局限在索赔声明中的陈述是否正当、真实，并不能涉及对基础合同的其他权利义务的判定 ，即不能影响仲裁庭或其它法院对基础合同的审查判断。

　　三、独立保函纠纷中的法律适用问题

河北省石家庄市人民政府办公厅


石家庄市人民政府办公厅关于印发石家庄市市区城镇居民基本医疗保险实施细则的通知

石政办发〔2009〕59号


市内五区人民政府，高新区管委会，市政府各部门，市属各有关单位：

经市政府同意，现将《石家庄市市区城镇居民基本医疗保险实施细则》印发给你们，请认真抓好贯彻落实。

各县（市）、矿区人民政府，可根据当地城镇居民基本医疗保险基金收支情况参照执行。





二○○九年十月十九日



石家庄市市区城镇居民基本医疗保险实施细则

第一章．总则

第一条．根据《石家庄市城镇居民基本医疗保险实施方案》制定本实施细则。

第二条．城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医保）遵循“低水平、广覆盖、群众自愿、属地管理、统筹协调”的原则，逐步提高居民的医疗保障水平。

第三条．居民基本医疗保险费用（以下简称居民基本医保费）的筹集实行居民个人或家庭缴费、政府补助、社会捐助相结合的办法。居民基本医疗保险基金（以下简称居民基本医保基金）坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”的管理原则。

第四条．居民医保包括基本医疗保险、大额补充医疗保险、意外伤害医疗保险多层次医疗保障制度。

第五条．居民医保实行门诊医疗费用统筹和住院医疗费用统筹相结合的办法。

第六条．本市行政区域内各高校（科研院、所）医务室（所）可向市劳动和社会保障行政部门提出居民基本医保门诊定点医疗机构资格申请，经审定后，与市医保中心计算机联网，作为大学生基本医保的门诊医疗服务定点医疗机构。

第七条．本市市区公立社区卫生服务机构可向市劳动和社会保障行政部门申请承办居民基本医保门诊医疗服务，其公立性质由市卫生局负责确认。公立的社区卫生服务中心，达到收治住院标准的，凭市卫生局审批证明，可以申请承办居民基本医保住院医疗服务。社区卫生服务机构承办居民基本医保医疗服务资格由市劳动和社会保障局审定，由市医保中心选择确定。

第二章．管理机构职责

第八条．居民医保由市劳动和社会保障局主管，负责制订居民医保的政策、规定及贯彻落实；市财政局、市卫生局、市公安局、市民政局、市教育局、市残联等及各区政府参与协助管理；市医保中心经办，负责市区居民基本医保基金的筹集、支付和管理。各区人事劳动和社会保障局负责组织本辖区劳动保障工作站开展居民医保工作。本市行政区域内各类全日制普通高校、科研院、所（以下统称高校）应明确专门医保工作机构，负责组织本高校中接受普通高等学历教育的全日制专科生、本科生、研究生（以下统称大学生）的医保工作。

第九条．劳动保障工作站和高校医保工作机构的主要职责是：

（一）认真执行居民医保的政策、规定，并做好宣传教育工作。

（二）负责参保登记和计算机信息建立、上传工作；负责有关报表的编制和呈报工作。

（三）负责协助收缴医保费和申报政府补助资金工作。

（四）负责医保卡、病历本、医疗保险手册的发放等工作。

（五）负责医疗费的报销、查询事宜。

（六）承办医保工作的其他事宜。

第十条．定点医疗机构应设立医保科（办）或确定专人负责居民医保工作。其主要职责是：

（一）认真执行居民医保的政策、规定，并做好宣传教育工作。

（二）承办居民医保的医疗服务，并制定相关的管理制度。

（三）负责居民就医及医疗消费情况的登记和汇总，并按规定实行计算机信息化管理，及时向市医保中心传输信息和报送有关报表。

（四）负责按规定承办参保居民转诊工作。

（五）负责对本单位工作人员执行居民医保政策、规定情况的监督、检查。

（六）承办有关居民医保的其他事宜。

第三章．保障范围及对象

第十一条．具有本市市区户籍且不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业居民、非本市户籍但常年在本市市区就学或入托的中小学生及学龄前儿童和本市行政区域内高校大学生均属于居民医保保障对象。

第十二条．异地退休并享受养老金或退休金待遇人员不属于居民医保保障对象。

第四章参保登记

第十三条．符合参保条件的居民，应根据本人身份类别凭相关材料及近期白底免冠彩色1寸照片，办理参保登记，填报《石家庄市市区城镇居民医疗保险登记表》。

（一）学生应凭本人户籍资料、学生证的原件及复印件办理参保登记。

（二）非本市户籍但常年在本市市区就学或入托的中小学生及学龄前儿童，应凭父母一方的暂住证、教育部门出示的学籍证明原件及复印件办理参保登记。

（三）城镇非从业居民应凭本人户籍资料、身份证原件及复印件办理参保登记。

（四）低收入家庭中60周岁以上居民，应凭居委会出具的审核资料、户籍资料和身份证原件及复印件办理参保登记。

一、二级残疾和领取城市或农村最低生活保障金的居民，在办理参保登记时还应分别出示《中华人民共和国残疾人证》或领取最低生活保障金证件原件及复印件。

第十四条．劳动保障工作站、各高校、市医保中心受理参保登记、核定缴费标准和基本医保信息变更备案时，应按本实施细则第二条、第十一条、第十三条的规定，严格审核申请人提供的有关部门认可的相关证件，对符合条件的予以登记和备案。

第十五条．各劳动保障工作站每年应向本辖区居民公示低收入家庭中60周岁以上年龄居民参保名单，接受群众监督。

第十六条．居民年龄计算至参保登记当年的12月31日。

第十七条．劳动保障工作站、高校根据参保登记获得的信息，按市医保中心要求的内容及格式，为每个参保居民建立档案，并及时向市医保中心传输或报送有关信息。

第十八条．市医保中心根据参保登记的信息分别编制“石家庄市市区居民医疗保险费征缴计划”和“石家庄市市区城镇居民基本医疗保险卡、病历本和医疗保险手册制发明细表”，反馈至劳动保障工作站、高校，作为收缴基本医疗保险费和发放医保卡、病历本、医疗保险手册的依据。

第十九条．居民就业、户籍迁移出本市市区、大学生非毕业原因结束高校生活，应办理终止医保关系和医保卡注销手续；参保人死亡的，医保关系自然终止，本人所缴纳的医保费，不予返还。劳动保障工作站应严格审核相关证件，于每月10日前到市医保中心办理有关手续。

（一）居民转变为从业人员，需办理变更医保关系的，应提交下列证件及材料。

1就业失业登记证及劳动合同。

2医保卡。

3居民身份证。

（二）居民户籍迁出本市市区，需办理终止医保关系的，应提交下列证件及材料。

1医保卡。

2户籍迁移证及复印件。

（三）参保人死亡的，直系亲属应在30日内办理医保卡注销手续，办理时应提交下列证件及材料。

1医保卡。

2死亡证明。

（四）大学生非毕业原因结束高校生活，需办理终止医保关系，应提交下列证件及材料。

1医保卡。

2退学、肄业及其它证明。

第五章．基本医疗保险费的筹集

第二十条．居民基本医保费由个人或家庭缴费和政府补助资金构成，其中每年每人10元用于意外伤害保险。

第二十一条．个人或家庭缴费标准如下：

（一）18周岁及以下年龄的非在校居民和在校学生为每年每人50元；

（二）女50周岁、男60周岁以上居民为每年每人200元；

（三）低收入家庭中60周岁以上居民为每年每人100元；

（四）一、二级残疾人，领取城市或农村最低生活保障金的参保人员不缴费，由政府全额补助；

（五）其他参保居民为每人每年250元。

第二十二条．政府补助资金标准，按中央、省有关规定确定。

第二十三条．居民基本医保费实行预缴费制，按年度缴纳。每年9月1日至11月30日为集中办理参保登记、缴费及居民医保信息变更时间，逾期不予办理。

新生儿及符合参保条件的新迁入居民，自户籍落户之日起3个月内可以办理参保和缴费，从缴费次月起享受医保待遇。但未在集中办理期限内办理的，其当年缴费额全部由个人负担。

大学生缴纳基本医保费和享受医保待遇时间为入学参保缴费的次月至毕业年份8月31日；医疗保险年度为每年的9月1日至次年8月31日。结束高校生活后医疗保险关系自行终止，余月不退费。

第二十四条．居民缴纳的基本医保费由石家庄市商业银行代收。居民应在规定的集中参保登记缴费期内凭医保卡或居民身份证，按规定到石家庄市商业银行营业网点缴费。商业银行应及时向市医保中心传输居民个人缴费信息。

第二十五条．大学生参保所需政府补助资金，按国家、省有关规定执行。即，按照高校隶属关系，由同级财政负责安排，其中国家、部委属高校由中央财政负责安排，省属高校由中央、省财政负责安排，市属高校由中央、省、市财政负责安排；中央和省财政补助标准按照我省现行城镇居民基本医疗保险补助标准执行。

第六章．基本医疗保险基金支付、管理

第二十六条．根据本细则第三、五条的规定，市医保中心从征缴的居民基本医保基金中按每年每人35元的标准计提门诊统筹基金，其中25元作为门诊统筹基金，对门诊定点医疗机构实行总额包干的管理办法，10元作为门诊医疗调剂金，由市医保中心集中管理。

第二十七条．居民基本医保基金计提门诊统筹基金和意外伤害保险基金后的资金作为住院统筹基金。

第二十八条．居民在本人的门诊定点医疗机构就医,除附件1、2、3所列病种和白内障超声乳化门诊治疗以外的门诊医疗费，即普通门诊医疗费，每年每人累计在200元及以下的部分由个人自付；超过200元的部分由门诊统筹基金报销50%，个人自付50%，累计报销最高限额为每年每人500元；最高支付限额以上部分，门诊统筹基金不予支付。

第二十九条．住院统筹基金用于支付居民住院（含附件1、2、3所列病种，白内障超声乳化门诊治疗）医疗费中个人负担以外部分的医疗费用和居民产前检查及住院分娩限额支付的医疗费用。

第三十条．住院统筹基金支付住院医疗费的起付标准按医疗机构的级别分别确定，具体数额如下：

一级医疗机构（含社区卫生服务中心）400元；二级医疗机构600元；三级医疗机构900元。医疗机构未评定级别的，参照基本标准相同的医疗机构级别执行。

第三十一条居民一次住院是指办理一次入院、出院手续的过程。急诊抢救与住院不间断的，视为一次住院。一次住院诊治过程跨年度的，按出院结算时间确定医保年度。

第三十二条居民住院超过起付标准部分的医疗费主要由住院统筹基金支付，但个人也要负担一定比例，住院统筹基金支付比例按医疗机构的级别分别确定。具体标准如下：

一级医疗机构（含社区卫生服务中心）为80%；二级医疗机构为70%；三级医疗机构为60%。居民缴纳基本医保费的年限与住院统筹基金支付比例挂钩。对连续参保缴费的，从第二年起，每增加一个缴费年度，住院报销比例增加1%，增加的比例最高不超过10%。

居民使用支付部分费用的诊疗项目，个人先自付15%，其余85%再按规定由个人和基本医保统筹基金支付。使用乙类药品的，个人先自付10%，其余90%再按规定由个人和基本医保统筹基金支付。

居民使用单价在1000元及以上一次性医用材料的，个人先自付40%，其余60%再按规定由个人和基本医保统筹基金支付。一次性医用材料的限额支付标准，参照城镇职工医保政策执行。

第三十三条．居民恶性肿瘤（含白血病）门诊放（化）疗、慢性肾功能不全门诊透析、器官移植后门诊使用抗排异药物（以下简称特殊病种）的门诊医疗费，住院统筹基金起付标准和支付比例执行就医定点医疗机构的标准。

一例白内障超声乳化门诊治疗视为一次住院，实行定额管理，起付标准和支付比例执行就医定点医疗机构的标准。

第三十四条．居民生育保险支付限额标准如下：

自然分娩及门诊检查费600元，人工干预分娩（手剥胎盘术、子宫破裂、产钳术、臀位牵引术、胎头吸引术、毁胎手术）及门诊检查费800元；剖宫产及门诊检查费1000元。

第三十五条．经批准转往外地医疗机构发生的医疗费，个人负担比例提高5个百分点。

第三十六条．居民门诊治疗慢性病，应到居民基本医疗保险定点医疗机构就医，住院统筹基金起付标准为200元，200元及以下的部分，由居民个人自付；200元以上的部分由住院统筹基金报销50%，个人负担50%，年累计报销最高限额标准按附件1规定执行。最高限额以上部分住院统筹基金不予支付。每增加一个慢性病病种，起付标准相应增加200元，报销最高限额也相应增加。

第三十七条．按年度计算，统筹基金支付医疗费的最高限额为25000元。超过最高限额以后，按附件4规定执行。

第三十八条．居民意外伤害按附件5规定执行。

第七章就医及医疗服务管理

第三十九条．居民普通门诊就医，应在规定的社区卫生服务机构范围内选择一家作为本人定点医疗机构，一定一年不变。居民使用门诊统筹基金治疗时，必须在本人门诊定点医疗机构就医。因病情需转诊的，门诊定点医疗机构应予以转诊，所发生的医疗费由转诊定点医疗机构按规定报销。

第四十条．居民患附件1所列病种，凭三级医疗机构诊断证明、病历资料、近期一寸免冠彩色照片、《石家庄市市区城镇居民慢性病病种认定表》，由社区劳动保障工作站、高校于每月10日前统一向市医保中心申请病种认定。市医保中心认定后，发放《石家庄市市区城镇居民基本医疗保险慢性病门诊就医证》（以下简称就医证）。居民门诊诊治慢性病，应凭就医证、医保卡、医保病历本到与市医保中心联网的定点医疗机构就医。定点医疗机构应因病施治，严格区分和使用诊治慢性病的诊疗项目及药品，不得将不属于诊治所患慢性病的费用列入统筹基金支付范围。

第四十一条．居民需要住院（含慢性病和白内障超声乳化门诊治疗、产前检查及分娩）的，应到与市医保中心联网的定点医疗机构或生育定点医疗机构就医。

第四十二条．居民患病时凭医保卡和病历本就医，定点医疗机构应当核验患者的病历本和医保卡，发现冒用的，应扣留病历本和医保卡，并及时报告医保中心。

第四十三条．居民患附件2所列病种需门诊急诊抢救的，可以就近就便就医，认定病种后医疗费按规定报销，不属于附件2所列病种门诊急诊医疗费住院统筹基金不予支付。

第四十四条．居民就医所用药品、诊疗项目、医疗服务设施和收费标准参照石家庄市市区职工基本医疗保险的规定执行。

第四十五条．定点医疗机构应严格执行医疗保险的有关规定，规范医疗行为，根据就医居民的实际病情，按照合理检查、合理治疗、合理用药的原则，提供相应的医疗服务，并严格执行住院、出院标准和转诊、转院制度，不得无故推诿、滞留就医居民。

第四十六条．居民出院时，定点医疗机构应让患者或其亲属核实住院医疗费用明细并签字，未经患者或其亲属签字的医疗费用，居民住院统筹基金不予支付。如有争议，报市医保中心处理。

居民出院或急诊抢救终结带药量，急性病不得超过7日量，慢性病不得超过15日量，中草药不得超过7天剂量。

第四十七条．居民因所住定点医疗机构条件所限，在不转院情况下，需到其他医疗机构检查、治疗、购药的，需经所住定点医疗机构医保科审批。

第四十八条．特殊病种门诊就医管理按附件3规定执行。

第四十九条．居民因本市市区定点医疗机构条件所限，需转往外地诊治的，应由三级医疗机构副主任及以上医师提出意见，医保科审核，主管领导签署意见，报市医保中心核准，方可转院。否则，居民基本医保基金不予支付。

第五十条．居民医保不办理常驻外地和异地安置人员就医。

第五十一条．居民出国以及赴港、澳、台地区期间发生的医疗费用，居民基本医疗保险基金不予支付。

第五十二条．居民因违法犯罪、交通肇事、打架斗殴、酗酒、自杀、故意自伤自残、医疗事故等由他方承担责任的医疗费用，居民基本医保基金不予支付。

第八章．医疗费的支付与结算

第五十三条．居民普通门诊医疗费，应个人负担的由本人使用现金支付；应门诊统筹基金负担的由定点医疗机构记账。

慢性病门诊医疗费，应个人负担的由本人使用现金支付；应住院统筹基金负担的由定点医疗机构记账。

居民住院医疗费，应个人负担的由本人使用现金支付；应住院统筹基金负担的由定点医疗机构记账。

第五十四条．市医保中心与定点医疗机构结算普通门诊医疗费，实行定额包干的办法。

市医保中心与定点医疗机构结算慢性病门诊医疗费，扣除不合理费用后在限额内据实结算。

市医保中心与定点医疗机构结算住院医疗费，参考《石家庄市市区城镇职工医疗保险医疗费结算办法》。

第五十五条．居民一次住院医疗费在起付标准及以下的，不视为一个住院人次。

第五十六条．居民外出期间诊治急诊抢救病种医疗费，通过所在社区劳动保障工作站、高校，凭当地医院全部病历资料、住院医疗费明细、医疗费收据、医保卡，到市医保中心按规定审核报销。

第五十七条．大学生因休学、寒暑假及法定假期、教学实习期间在非参保地患病需要住院的，应到家庭或实习单位所在地基本医保定点医疗机构就医，且应在3个工作日内通过所在高校向市医保中心备案。申报医疗费，由所在高校负责统一到市医保中心办理，出具所就医医疗机构住院病历资料复印件、医疗消费明细、医疗费票据、诊断证明书，就医医疗机构所在地医疗保险经办机构出具的所就医医疗机构级别和属于基本医保定点医疗机构证明，按规定审核报销。

第五十八条．居民在定点医疗机构住院期间，经批准到其他医疗机构检查、治疗、购药的，其费用先由个人垫付，由批准医疗机构按规定报销，并列入本次住院费用。

第五十九条．转往外地医疗机构诊治的医疗费，先由个人垫付，诊治终结后，通过所在社区劳动保障工作站、高校，凭转往外地审批表、全部病历资料、住院医疗费明细、医疗费收据、医保卡，到市医保中心按规定审核报销。

第九章．监督考核

第六十条．成立由劳动保障部门、财政部门、审计部门、经办机构、医疗机构、居民代表参加的居民医保基金监督委员会，对居民医保基金运营情况实施监督。

第六十一条．居民有权对医保中心、劳动保障工作站、高校定点医疗机构执行居民医保政策的情况实施监督，群众对有关单位及人员的投诉和举报受法律保护。

第六十二条．市医保中心受劳动保障行政部门委托，负责对参保居民、定点医疗机构、劳动保障工作站和高校执行居民基本医保政策、规定的情况进行监督、检查和考核。参保居民、定点医疗机构、劳动保障工作站和高校应积极配合。

第十章．奖惩

第六十三条．符合下列情况且成绩突出的，予以表彰或奖励。

（一）定点医疗机构认真执行居民医保政策规定，按照要求及时、准确地提供居民就医的各种信息，积极配合有关检查和考核，为保障居民基本医疗作出贡献的。

（二）劳动保障工作站、高校认真执行居民医保的政策规定，认真进行调查，按时办理参保登记，及时足额收缴居民医保费，及时呈送各种报表，如实提供居民在非定点医疗机构就医情况，对其医疗费报销严格把关的。

（三）市医保中心工作人员积极宣传和认真执行居民医保政策、规定，坚持原则，敢于抵制不正之风，及时纠正或处理违反政策、规定的行为，为居民医疗保险事业做出突出成绩的。

（四）居民主动检举和揭发定点医疗机构、劳动保障工作站、高校、市医保中心违反居民医保政策、规定的行为，使居民医保基金免受损失的。

第六十四条．定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，市医保中心应按合同规定，追究违约责任，并给予通报批评；通报批评超过3次的，停机限期整改；整改无效的，中止协议；情节严重的，取消其定点；必要时，提请有关部门依法对责任人给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（一）不核实患者是否属于参保居民，造成冒名顶替就医的。

（二）采用挂名住院、编造病历、住院病历与住院医疗费明细不符的。

（三）推诿、滞留或转让病人的。

（四）不能保证居民必需的检查、治疗和用药，造成不良后果的。

（五）串换诊疗项目和药品，将不符合规定的诊疗项目和药品列入居民医保基金支付医疗费范围的。

（六）违反诊疗项目收费标准和药品价格规定乱收费的。

（七）检查、治疗、用药与病情不相符的。

（八）将不属于诊治所患慢性病的费用列入住院统筹基金支付范围的。

（九）利用工作之便搭车开药的。

（十）其他违反居民医保政策规定的。

第六十五条．居民有下列行为之一，造成居民医保基金损失的，市医保中心除追回损失外，可给予批评教育，并可暂停其享受医保待遇。必要时，提请有关部门对责任人依法予以处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（一）向他人提供本人医保卡和病历本，造成冒名顶替就医的。

（二）虚报冒领医疗费的。

（三）其他违反居民医保政策、规定的。

第六十六条．市医保中心工作人员有下列行为之一的，由所在单位或劳动保障部门追回非法所得，并视情节轻重，给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（一）在医疗保险管理工作中徇私舞弊，损公肥私的。

（二）利用职权和工作之便索贿受贿，谋取私利的。

（三）违反规定，将居民医保基金挪作他用的。

（四）因渎职造成居民医保基金损失的。

第十一章．附则

第六十七条．居民因突发性、流行性疾病和自然灾害等不可抗力因素造成的大范围急、危、重病人的救治医疗费，由政府综合协调解决。

第六十八条．本细则由石家庄市劳动和社会保障局负责解释，自二○○九年十二月二十六日起实施，有效期至二○一四年十二月二十五日。本实施细则执行之日起，石政办发〔2007〕83号文件自行废止。



附件：

1《石家庄市市区城镇居民基本医疗保险慢性病病种及门诊医疗费年限额报销标准表》

2《石家庄市市区城镇居民医疗保险急诊抢救病种目录》



3《石家庄市市区城镇居民基本医疗保险特殊规定病种门诊就医管理办法》



4《石家庄市市区城镇居民大额补充医疗保险暂行办法》



5《石家庄市市区城镇居民意外伤害保险试行办法》



附件1





石家庄市市区城镇居民基本医疗保险

慢性病病种及门诊医疗费年限额报销

标准表





编号 、病种名称、医疗费年限额报、销标准（元）

1再生障碍性贫血2000

2血友病2000

3糖尿病1000

4脑血管病（具有心、脑、肾、眼底损害合并症之一）1000

5心血管病（心绞痛、心肌梗塞、慢性心力衰竭）800

6慢性肝炎1000

7肝硬化1000

8慢性肾小球肾炎500

9类风湿性关节炎（关节严重变形、功能受损）500





附件2

石家庄市市区城镇居民基本医疗保险急诊抢救病种目录

(共31种)



一、呼吸系统疾病（6种）：呼吸衰竭、肺性脑病、大喀血、张力性气胸、血胸、肺爆震伤；

二、循环系统疾病（7种）：急性心功能不全、慢性心功能不全（三、四级）、严重心律失常（阵发性室上速、阵发性室速、急性房颤及反复发作房颤、完全性房室传导阻滞、非阵发性室性心动过速、心房扑动、心室颤动、心脏骤停）、急性心肌梗塞、高血压危象、高血压脑病、心脏挫伤；

三、消化系统疾病（2种）：消化道大量出血、肝性脑病；

四、内分泌系统疾病（1种）：甲状腺危象；

五、代谢疾病（1种）：糖尿病酮症酸中毒；

六、神经疾病（5种）：脑疝、急性出血性脑血管病、急性大面积脑梗塞或脑干梗塞、癫痫（大发作、持续状态）、脑挫裂伤；

七、理化因素所致疾病（2种）：急性农药中毒（中度及以上）、一氧化碳中毒（中度及以上）；

八、其它（7种）：休克、播散性血管内凝血、昏迷、脏器破裂、脏器穿孔、脏器梗阻、外伤大出血。







附件3



石家庄市市区城镇居民基本医疗保险特殊规定病种门诊就医管理办法



为规范特殊规定病种就医管理，根据城镇居民就医和基本医疗保险定点医疗机构医疗服务实际情况，制定本办法。

一、特殊规定病种

（一）需门诊放化疗的恶性肿瘤（含白血病、脑瘤）；

（二）需门诊透析的慢性肾功能不全；

（三）需门诊抗排异治疗的器官移植术后。

二、特殊规定病种认定

参保居民患上述疾病后，由所在单位或所属社区劳动保障站于每月1至10日统一向医保中心申报认定。申报认定的手续包括以下内容：

（一）病历资料

1恶性肿瘤：住院或门诊病历记录、影象学检查报告、病理学检查报告或细胞学检查报告复印件。如无病理学报告，须医生在诊断证明上注明原因。

2慢性肾功能不全：住院或门诊病历记录、肾B超报告、透析记录、相关化验报告单复印件。

3器官移植术后：全部住院病历复印件。

（二）二级及二级以上公立医疗机构开具的诊断证明。

（三）《石家庄市市区城镇居民医疗保险特殊规定病种认定表》。

医保中心对诊断和治疗明确、依据充分的予以认定；对诊断或治疗依据有疑问的，组织专家在指定地点进行体检认定；对诊断或治疗依据不足的，不予认定。认定后发放《石家庄市市区城镇居民基本医疗保险特殊规定病种就医证》（以下简称《就医证》）。

三、特殊规定病种的认定期限

上述病种被认定后，自认定当月起享受特殊规定病种待遇，有效期一年。一年后仍需放化疗、透析或抗排异治疗，凭放化疗方案、透析记录或抗排异用药记录以及上述指定定点医疗机构出具的相应诊断证明再行申报。

四、就医

（一）器官移植术后的病人被认定所患疾病后，持《就医证》、医疗保险卡和医疗保险病历本到具备相应条件的定点医疗机构诊治所被认定疾病；也可在定点医疗机构检查后，到定点药店购药。

（二）慢性肾功能不全和恶性肿瘤病人实行定点诊治。

慢性肾功能不全的病人从具备透析条件的定点医疗机构中选择一家，作为本人门诊透析的定点医院，一定一年不变。

恶性肿瘤病人从二级及以上有肿瘤科的定点医疗机构或医保中心指定有肿瘤科的一级定点医疗机构中选择一家，作为本人门诊放化疗的定点医院，一定一年不变。

慢性肾功能不全和恶性肿瘤病人，持《就医证》、医疗保险卡和医疗保险病历本到本人定点医院诊治。

（三）定点医疗机构应因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药，严格执行居民基本医保住院统筹基金支付特殊规定病种费用范围。

五、居民基本医保住院统筹基金支付特殊规定病种费用范围

（一）恶性肿瘤

1放疗费用；

2抗肿瘤药品费用；

3保肝药品费用；

4治疗白细胞减少药品费用；

5针对所患恶性肿瘤进行的化验检查费用；

6以上使用的一次性医用材料和治疗费用。

（二）慢性肾功能不全

1透析的费用（血液透析项目费用仍执行捆绑价格）；

2提升红细胞类：初始血液血红蛋白低于8g/L的，可使用血液制品（全血、血浆或红细胞成分血）；初始血液血红蛋白低于10g/L的，可以使用促红细胞生成素；

3补铁制剂：血清铁蛋白≤200ug/ml或铁蛋白饱和度≤20%的，可使用硫酸亚铁、琥珀酸亚铁、右旋糖酐铁和蔗糖铁；

4补钙制剂：血清钙低于正常值或血磷高于正常值的可补充葡萄糖酸钙和碳酸钙；

5维生素D：Ipth(甲状旁腺激素)超过正常值3倍的，可使用阿法骨化醇；

6复方α-酮酸和左旋卡尼汀药品费用的应用按照药品目录执行；

7降压药物：超过国际卫生组织公布的血压正常值，且诊断为肾性高血压者，可使用：依那普利、硝苯地平、美托洛尔、倍钠普利、缬沙坦、氨氯地平等降压药；

8抗凝剂：将血液透析中常规使用的肝素（含低分之肝素）抗凝剂并入捆绑价中（病历记载的出凝血机制异常者除外）；

9检查费用：血常规、尿常规、肝功能、肾功能。

（三）器官移植术后

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